以下の入力欄に必要な事項を記入し、下の「送信」ボタンを押してください。
※ 入力された氏名などの個人情報は適切に管理し、本人の同意または法令に基づく開示要求がある場合を除き、第三者に不正に開示、公開されることはありません。こちらから連絡を取る必要がある場合に限り御住所、氏名などの情報は利用させていただきます。
※ 今後公共的に準ずる、学術団体等で、マイクロチップの副作用報告を集計される場合はこのデータを提供いたしますので御了承ください。それまでの間の集計です。
お名前（報告者）
病院名
御住所
電話番号
メールアドレス
連絡内容の記述例

１. 何時認められたか
２. 装着後の期間は？
３. マイクロチップの会社名
４. どんな副作用か？
５. その経過、結果は？
６. 他の問題は？
７. 移動した場所は？
８. マイクロチップが不明
　X線検査しましたか？
９. その会社のサポートの状態はどうでした？
１０. いつ装着したか？
１１. 動物の種類は？
１２. 年齢、性別は？
１３. 既往歴は？
１４. 装着部位に炎症？
　　　痛みは？
　　　感染は？
　　　膿瘍は？
　　　硬結は？
　　　腫脹は？
１５. その他何か？
貴重な報告を感謝します。御協力ありがとう御座いました。

　　
FORM MAILER v0.59d Author's page