| 播種性特発性筋炎の症例報告書 |
| 報告日 |
平成 年 月 日 |
報告者 |
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| 獣医師 |
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| 動物病院の名前 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
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FAX |
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| E-メール |
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| フェレットの名前 |
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| 診断時の年齢（年と月） |
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フェレットの色 |
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| 出生地（購入場所） |
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不明 |
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| 飼育状態（１頭のみ） |
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（多頭飼育） |
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| （保護・飼い主不明） |
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（不明） |
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| 他のフェレットと最後に接触した期間があるか（どの位） |
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| どんな食事を与えているか（商品名） |
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| 予防接種の時期 |
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| 身体検査/臨床検査の結果（最も高い値と低い値） |
| 発熱（あり、なし） |
度 |
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| 倦怠感（あり、なし） |
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食欲不振（あり、なし） |
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| 体重の変化 |
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| 虚脱感（あり、なし）どんな感じか |
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| 痛み（あり、なし）どんな感じか |
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| 白血球増加 |
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百分比 |
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| 貧血 |
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Hgb |
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Hct |
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RBC |
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MCV |
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MCHC |
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| CPK |
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AST |
＿＿ |
ALT |
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Bili |
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| 培養 |
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| 他の検査の結果 |
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| 初めの症状 |
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| どこの筋肉に影響 |
四肢 |
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食道 |
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胃腸 |
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| 膀胱 |
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心臓 |
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その他の筋肉 |
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| 病理学所見 |
| 生検の結果 |
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| 検死の結果 |
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| 病理検査所の名前と連絡先 |
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| 治療法（わかる範囲で、名前、量、経路、期間も記入） |
| 対象療法（支持療法）（した、しない） |
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| 抗ウイルス剤（使用、非使用） |
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| 抗生物質（使用、非使用） |
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| その他の薬剤（使用、非使用） |
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| 治療に反応したか（はい、いいえ、不明） |
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| その反応した期間 |
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| 死亡した場合の生存期間 |
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| 臨床検査の反応（はい、いいえ） |
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| その反応した期間 |
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| その変化の様子 |
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| その結果 |
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| その他のコメント、補足する資料や情報 |
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