※以下の問診表をプリントアウトして、質問に当てはまる項目に記入しご持参下さい。
| 循環器・呼吸器病の問診表 |
| お名前( )様 ( )ちゃん |
| ●主な症状は？ |
| □元気がない |
□運動を嫌う |
□呼吸が苦しそう |
□突然倒れる |
| □咳をする |
□その他( ) |
| ●いつもいる場所は？ |
| □屋外 |
□屋内 |
□屋外と屋内両方(比 ： ) |
| ●最近体重が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
| ●よろめいたり突然倒れたりすることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(□よろめく □ふらつく □バタッと倒れる) |
| ●フィラリアの予防をしたことがある、または治療経験がありますか？ |
| □いいえ |
□はい(□成虫駆除 □その他の治療 □経験なし) |
| ●歯ぐき・舌の色が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(色は？ ) |
| ●食欲が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
| ●水をよく飲むようになりましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●嘔吐しますか？ |
| □いいえ |
□はい(内容物の色は？ ) |
| ●便の色・硬さが変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒どのような便ですか？ |
| □硬い |
□軟らかい |
□液状(色は？ ) |
| □多い |
□少ない |
□量は普通 |
| いつから？( 月 日 時頃) |
| ●尿の色が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(色は？ ) |
| ●おなかが膨れてきたと思いますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●運動すると呼吸が苦しそうになりますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●夜間呼吸が苦しそうになりますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●安静時に呼吸が速いことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●運動すると咳をすることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●夜間咳をすることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●安静時に咳をすることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●鼻水が出ていますか？ |
| □いいえ |
□はい(□右鼻 □左鼻 □両鼻) |
| ●食べ物を飲み込むのがつらそうですか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●よだれが出ていますか？ |
| □いいえ |
□はい(□常に □時々) |
| ●口を開けたまま呼吸していますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●血を吐いたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●血縁関係に循環器・呼吸器病がありましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□両親 □兄弟 □子供) |
□わからない |
| ●同時期に生まれた子供と比べて発育はどうですか？ |
| □良い |
□普通 |
□悪い |
□わからない |
| ●脚が腫れたことはありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●出血に気がついたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(□すぐ止まる □止まりにくい) |
| ●脚を引きずることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□過去あった( 頃) |
| ●震えることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●現在投薬をしていますか？ |
| □いいえ |
□はい(何のお薬ですか？ ) |
| ●何か病気をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(病名 ) |
| ●外科手術を受けたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(□去勢 □避妊 □その他( )) |
| ●交通事故・大きな怪我をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●食餌・薬でアレルギーを起こしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(何で ) |
| ●心電図検査を受けたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(どこで ) |
| ●胸部レントゲン検査を受けたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(どこで ) |
| ●血液検査を受けたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(どこで ) |
御協力ありがとうございました。より良い診療のためにこれらの情報はとても重要になります。 |
