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all words by Dr.NORIHIRO KOMIYAMA

循環器・呼吸器病の問診表
分野別問診表

※以下の問診表をプリントアウトして、質問に当てはまる項目に記入しご持参下さい。

循環器・呼吸器病の問診表
お名前(               )様 (               )ちゃん
●主な症状は?
□元気がない □運動を嫌う □呼吸が苦しそう □突然倒れる
□咳をする □その他(                                       )
●いつもいる場所は?
□屋外 □屋内 □屋外と屋内両方(比     :     )
●最近体重が変化しましたか?
□いいえ □はい(□増えた □減った)
●よろめいたり突然倒れたりすることがありますか?
□いいえ □はい(□よろめく □ふらつく □バタッと倒れる)
●フィラリアの予防をしたことがある、または治療経験がありますか?
□いいえ □はい(□成虫駆除 □その他の治療 □経験なし)
●歯ぐき・舌の色が変化しましたか?
□いいえ □はい(色は?          )
●食欲が変化しましたか?
□いいえ □はい(□増えた □減った)
●水をよく飲むようになりましたか?
□いいえ □はい
●嘔吐しますか?
□いいえ □はい(内容物の色は?          )
●便の色・硬さが変化しましたか?
□いいえ □はい
上の質問で「はい」を選択された方⇒どのような便ですか?
□硬い □軟らかい □液状(色は?                    )
□多い □少ない □量は普通
いつから?(     月     日     時頃)
●尿の色が変化しましたか?
□いいえ □はい(色は?          )
●おなかが膨れてきたと思いますか?
□いいえ □はい
●運動すると呼吸が苦しそうになりますか?
□いいえ □はい
●夜間呼吸が苦しそうになりますか?
□いいえ □はい
●安静時に呼吸が速いことがありますか?
□いいえ □はい
●運動すると咳をすることがありますか?
□いいえ □はい
●夜間咳をすることがありますか?
□いいえ □はい
●安静時に咳をすることがありますか?
□いいえ □はい
●鼻水が出ていますか?
□いいえ □はい(□右鼻 □左鼻 □両鼻)
●食べ物を飲み込むのがつらそうですか?
□いいえ □はい
●よだれが出ていますか?
□いいえ □はい(□常に □時々)
●口を開けたまま呼吸していますか?
□いいえ □はい
●血を吐いたことがありますか?
□いいえ □はい
●血縁関係に循環器・呼吸器病がありましたか?
□いいえ □はい(□両親 □兄弟 □子供) □わからない
●同時期に生まれた子供と比べて発育はどうですか?
□良い □普通 □悪い □わからない
●脚が腫れたことはありますか?
□いいえ □はい
●出血に気がついたことがありますか?
□いいえ □はい(□すぐ止まる □止まりにくい)
●脚を引きずることがありますか?
□いいえ □はい □過去あった(                   頃)
●震えることがありますか?
□いいえ □はい
●現在投薬をしていますか?
□いいえ □はい(何のお薬ですか?                             )
●何か病気をしたことがありますか?
□いいえ □はい(病名                                      )
●外科手術を受けたことがありますか?
□いいえ □はい(□去勢 □避妊 □その他(                       ))
●交通事故・大きな怪我をしたことがありますか?
□いいえ □はい(具体的に                                   )
●食餌・薬でアレルギーを起こしたことがありますか?
□いいえ □はい(何で                                      )
●心電図検査を受けたことがありますか?
□いいえ □はい(どこで                                     )
●胸部レントゲン検査を受けたことがありますか?
□いいえ □はい(どこで                                     )
●血液検査を受けたことがありますか?
□いいえ □はい(どこで                                     )

御協力ありがとうございました。より良い診療のためにこれらの情報はとても重要になります。