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all words by Dr.NORIHIRO KOMIYAMA

消化器病の問診表
分野別問診表

※以下の問診表をプリントアウトして、質問に当てはまる項目に記入しご持参下さい。

消化器病の問診表
お名前(               )様 (               )ちゃん
●主な症状は?
□嘔吐 □下痢 □便秘 □腹痛
□血便 □その他(                                       )
●いつ発病しましたか?
     月     日     時頃
●だんだんと元気がなくなってきましたか?
□いいえ □はい
●食事の内容は?
□ドライ □半生タイプ □缶詰(商品名                    )
□人間の食べ物(具体的に                                             )
●最近変わったもの(異物を含む)を食べましたか?
□いいえ □はい(何を                                      )
●狂犬病以外のワクチンを接種したことがありますか?
□いいえ □はい(         年         月頃) □3種
□5種 □7種 □その他(                        )
●他に動物を飼っていますか?
□犬 □猫 □鳥 □その他(        )
□いない
●水をよく飲むようになりましたか?
□いいえ □はい
●尿の量が変化しましたか?
□いいえ □はい(□増えた □減った)
●尿の状態・色・においが変化しましたか?
□いいえ □はい(具体的に                                   )
●外科手術を受けたことがありますか?
□いいえ □はい(□去勢 □避妊 □その他(                       ))
●消化器病・寄生虫病で獣医師の治療を受けたことがありますか?
□いいえ □はい(病名                                      )
上の質問で「はい」を選択された方⇒どのような検査でしたか?症状は変化しましたか?
■検査
□身体検査 □糞便検査 □血液検査 □X線検査
□超音波検査 □尿検査 □内視鏡検査 □その他(     )
■治り具合
□良好 □まあまあ □変化なし □悪化
●何か病気をしたことがありますか?
□いいえ □はい(病名                                      )
●現在投薬をしていますか?
□いいえ □はい(何のお薬ですか?                             )
●よだれが出ていますか?
□いいえ □はい(□常に □時々)
●やせてきましたか?
□いいえ □はい
●行動に異常がありますか?
□いいえ □はい(具体的に                                   )
●よく毛づくろいをしますか?
□いいえ □はい
●嘔吐しますか?
□いいえ □はい(食後     時間後)
上の質問で「はい」を選択された方⇒内容物は消化されていましたか?
□いいえ □はい(□一部 □全部)
吐いたものを再び食べましたか?
□いいえ □はい
泡は含まれていましたか?
□いいえ □はい(色は?                                    )
血液(らしいもの)は含まれていましたか?
□いいえ □はい(□少量 □多量)
内容物の状態は?
におい(                         ) 色(                            )
水だけ飲んでも嘔吐しますか?
□いいえ □はい
食餌を少量ずつ与えても嘔吐しますか?
□いいえ □はい
●下痢をしますか?
□いいえ □はい
上の質問で「はい」を選択された方⇒下痢便は粘液(ゼリー状のもの)を含んでいましたか?
□いいえ □はい
下痢便は形を残していましたか?
□いいえ □はい
普段の便の色と違いましたか?
□いいえ □はい(色は?                                    )
肛門をかゆがることがありますか?
□いいえ □はい
下痢便をもらすことがありますか?
□いいえ □はい
排便時に痛がることがありますか?
□いいえ □はい
おなかが張ってきたと思いますか?
□いいえ □はい
排便回数が変化しましたか?
□いいえ □はい(□増えた □減った)
●おなかでゴロゴロと音がしますか?
□いいえ □はい
●拾い食いをすることがありますか?
□いいえ □はい
●運動すると咳をすることがありますか?
□いいえ □はい

御協力ありがとうございました。より良い診療のためにこれらの情報はとても重要になります。