| エキゾチックペットの問診表 |
| お名前( )様 ( )ちゃん |
| 種類( ) 性別(□雄 □雌 □わからない) ( )才 |
| ●いつ飼い始めましたか？ |
| 年 月 日頃 |
| ●主な症状は？ |
| □咳をする |
□くしゃみをする |
□鼻汁が出る |
□よだれが出る |
| □太った |
□やせた |
□静かになった |
□姿勢が違う |
| □出血がある |
□かゆがる |
□毛が抜ける |
□跛行する |
| □痛がる(部位 ) |
□腫れ(部位 ) |
□その他( ) |
| ●いつ症状が変化しましたか？ |
| 月 日 時頃 |
| ●食欲が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
□その他( ) |
| ●活動性が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
□その他( ) |
| ●呼吸が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
□その他( ) |
| ●便の色・硬さが変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒どのような便ですか？ |
| □硬い |
□軟らかい |
□液状(色は？ ) |
| □多い |
□少ない |
□量は普通 |
| いつから？( 月 日 時頃) |
| ●同じ場所に仲間がいますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●いつもいる場所は？(広さ・環境) |
| (具体的に ) |
| ●他に動物を飼っていますか？ |
| □犬 |
□猫 |
□その他( ) |
□いない |
| 上の質問で｢飼っている｣を選択された方⇒その動物にも何か変化がありましたか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●何か病気をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(病名 ) |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒獣医師の治療を受けましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□注射 □飲み薬 □塗り薬 □わからない) |
| □その他( ) |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒症状は変化しましたか？ |
| □良好 |
□まあまあ |
□しばらくの間は治った |
□変化なし |
| □悪化 |
| 治療前後で動物に変化がありましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒どのような変化ですか？ |
| □太った |
□やせた |
□食欲が増えた |
□食欲が減った |
| □発情が来ない |
□落ち着かない |
□その他( ) |
| ●不妊手術(去勢・避妊)はしていますか？ |
| □いいえ |
□はい( 才 ヶ月のとき) |
| ●避妊していない雌の飼い主の方にお尋ねします。発情がありますか？ |
| □いいえ |
□はい(□現在発情中 □以前 年 月頃) |
| □わからない |
| 出産歴は？ |
| □なし |
□あり(□出産(過去 回) □死産(過去 回)) |
| ●ご自宅で殺虫剤を使用していますか？ |
| □いいえ |
□はい(□植木用 □室内用 □その他( )) |
| ●血縁関係に病気がありましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□両親 □兄弟 □子供) |
□わからない |
| ●あなたのご家族に病気等の変化がありましたか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●食事の内容は？また好物は何ですか？ |
| 内容(具体的に ) |
| 好物(具体的に ) |
| ●食餌・薬でアレルギーを起こしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(何で ) |
| ●動物を飼育したことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(種類 ) |
| ●最近どこかに預けましたか？ |
| □いいえ |
□はい(どこ ) |
| ●日光(直射日光)に当たる時間がありますか？ |
| □いいえ |
□はい( 時間) |
| ●水をよく飲むようになりましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●変化の原因に心あたりがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●周囲でタバコを吸う人がいますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●動物によく触りますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□ときどき |
| ●動物の睡眠時間は？ |
| ( )時間 |
| 睡眠環境は？ |
| □単に暗くするだけ |
□カバーをする |
□別室に移す |
□その他( ) |
| ●飼育目的は？ |
| □ペット |
□職業目的 |
□繁殖目的 |
□その他( ) |
