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all words by Dr.NORIHIRO KOMIYAMA

皮膚病の問診表
分野別問診表

※以下の問診表をプリントアウトして、質問に当てはまる項目に記入しご持参下さい。

皮膚病の問診表
お名前(               )様 (               )ちゃん
●主な症状は?
□かゆみ □脱毛 □赤み □発疹
□ふけ □できもの □その他(                       )
●どこの部位が異常ですか?
□おなか □尾の付け根 □顔全体 □眼の周り
□内股 □背中 □全身 □肛門の周り
□その他(                                                      )
●いつ発病しましたか?
     月     日     時頃
●季節(周期)に関係していますか?
□いいえ □はい(□春 □夏 □秋 □冬) □以前はあった
●皮膚の色が変化しましたか?
□いいえ □はい(          )色に変わった
●最初どこの部位でどのような症状でしたか?
部位(□現在と同じ □現在とは違う部位(                                  ))
症状(□現在と同じ □現在とは違う症状(                                  ))
●症状はどのように始まりましたか?
□突然に □徐々に □ときどき □その他(       )
●症状が変化しましたか?
□いいえ
□はい(□良くなっている □悪くなっている □良くなったり悪くなったり)
●かゆみのある方にお尋ねします。とてもかゆがりますか?
□いいえ □はい
かゆみの部位は何か病変があってからかゆがりましたか?
□いいえ □はい(     年     月頃から)
●今回の皮膚病について他の病院で治療を受けましたか?
□いいえ □はい(□注射 □飲み薬 □塗り薬) □その他(       )
●いつもいる場所は?
□屋外 □屋内 □屋外と屋内両方(比     :     )
●最近生活環境が変化しましたか?
□いいえ □はい(具体的に                                  )
●他に動物を飼っていますか?
□犬 □猫 □その他(        ) □いない
上の質問で「飼っている」を選択された方⇒その動物も皮膚が変化しましたか?
□いいえ □はい(□かゆみ □脱毛 □赤み □その他(               ))
●動物にノミ・ダニがいますか?
□いいえ □はい □以前いた
●ノミ・ダニの治療をしたことがありますか?
□いいえ
□はい(□予防薬 □薬浴 □首輪 □粉薬 □クシ □その他(                    ))
●皮膚病の経験がありますか?またどのような治療を受けましたか?
□いいえ □はい(□注射 □飲み薬 □塗り薬 □わからない)
□その他(                                                      )
上の質問で「はい」を選択された方⇒症状は変化しましたか?
□良好 □まあまあ □しばらくの間は治った □変化なし
□悪化
●不妊手術(去勢・避妊)はしていますか?
□いいえ □はい(     才     ヶ月のとき)
●避妊していない雌の飼い主の方にお尋ねします。発情がありますか?
□いいえ □はい(□現在発情中 □以前     年     月頃)
□わからない
●ご自宅で殺虫剤を使用していますか?
□いいえ □はい(□植木用 □室内用 □その他(                   ))
●血縁関係に皮膚病がありましたか?
□いいえ □はい(□両親 □兄弟 □子供) □わからない
●あなたのご家族に皮膚病がありましたか?
□いいえ □はい(具体的に                                  )
●食事の内容は?また好物は何ですか?
内容(具体的に                                                   )
好物(具体的に                                                   )
●どのような食器を使用していますか?
□ステンレス □プラスチック □せともの □合成樹脂
□その他(                                                      )
●何か病気をしたことがありますか?
□いいえ □はい(病名                                     )
●現在投薬をしていますか?
□いいえ □はい(何のお薬ですか?                            )
●皮膚病になる前後で動物に変化がありましたか?
□いいえ □はい
上の質問で「はい」を選択された方⇒どのように変化しましたか?
□太った □やせた □食欲が増えた □食欲が減った
□発情が来ない □落ち着かない □その他(                       )
●食餌・薬でアレルギーを起こしたことがありますか?
□いいえ □はい(何で                                     )

御協力ありがとうございました。より良い診療のためにこれらの情報はとても重要になります。