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all words by Dr.NORIHIRO KOMIYAMA

眼病の問診表
分野別問診表

※以下の問診表をプリントアウトして、質問に当てはまる項目に記入しご持参下さい。

眼病の問診表
お名前(               )様 (               )ちゃん
●主な症状は?
□目やに □涙目 □赤い □出血
□腫れている □開かない □にごっている □傷がある
□大きくなっている □斑点がある □その他(                        )
●どこの部位が異常ですか?
□右眼 □左眼
□両眼(どちらから?□右眼 □左眼 □わからない)
●いつ発症しましたか?
     月     日     時頃
●症状はどのように始まりましたか?
□突然に □徐々に □ときどき □その他(        )
●眼を触ると痛がることがありますか?
□いいえ □はい □ときどき
●かゆみがありますか?
□いいえ □はい □ときどき
●眼を床等にこすったりしますか?
□いいえ □はい □ときどき
●視力の低下〜消失(視力障害)がありますか?
□いいえ □はい(□いつも □暗いとき) □わからない
●物にぶつかることがありますか?
□いいえ □はい □ときどき
●階段を上ることができますか?
□いいえ □はい □ときどき
●眼病の経験がありますか?またどのような治療を受けましたか?
□いいえ □はい(□注射 □点眼 □内服 □わからない)
□その他(                                                       )
上の質問で「はい」を選択された方⇒症状は変化しましたか?
□良好 □まあまあ □しばらくの間は治った □変化なし
□悪化
●いつもいる場所は?
□屋外 □屋内 □屋外と屋内両方(比     :     )
●食餌・薬でアレルギーを起こしたことがありますか?
□いいえ □はい(何で                                      )
●血縁関係に眼病がありましたか?
□いいえ □はい(□両親 □兄弟 □子供) □わからない
●何か病気をしたことがありますか?
□いいえ □はい(病名                                      )
●外科手術を受けたことがありますか?
□いいえ □はい(□去勢 □避妊 □その他(                       ))
●交通事故・大きな怪我をしたことがありますか?
□いいえ □はい(具体的に                                   )
●最近体重が変化しましたか?
□いいえ □はい(□増えた □減った)
●よろめいたり突然倒れたりすることがありますか?
□いいえ □はい(□よろめく □ふらつく □バタッと倒れる)
●運動すると呼吸が苦しそうになりますか?
□いいえ □はい

御協力ありがとうございました。より良い診療のためにこれらの情報はとても重要になります。