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all words by Dr.NORIHIRO KOMIYAMA

勤務1年目の卒後研修プログラム

はじめに
診療録の書き方

(1)病歴の聴取の仕方
(2)POMR(問題志向型診療録)の診療録の書き方
(3)インフォームド・コンセント(説明と同意)の徹低
(4)犬と猫の5つの身体検査法の基本的な習得
(5)エキゾチックペットの病歴の聴取の仕方
(6)エキゾチックペットの身体検査法その基本の習得
(7)エキゾチックペットの基礎的な診療の基本的な習得(その飼育環境も含む)
(8)基本的な臨床検査の意義と方法の解釈法
(9)画像診断法の最初の第1歩―X線検査法の基礎的な習得
(10)画像診断法の最初の第2歩―胸部及び腹部超音波検査
(11)麻酔の管理法と手術準備・各々の外科用具の名前の確認と縫合法の習得

勤務1年目の卒後研修プログラムの流れ(犬・猫・エキゾチックペット)

勤務2年目の卒後研修プログラムはこちら
はじめに
獣医師の卒後研修の始めの第1歩であるこの始めの1年目の研修は、今後に役立つコアカリキュラムの総論です。最も重要な点は飼い主からの獣医療面接(病歴の聴取)と身体検査によって動物の呈する問題点を、いかに正確に把握するかにかかっています。それに基づいて基本的な鑑別診断を行い、大まかな検査や治療の方法について考えられるようにする仕組みを自分の頭に中で描くことができるようになることです。

そのためにはPOMR(問題志向型診療録)にての診療録の書き方を絶えずトレーニングします。

診療録の書き方
(1)病歴の聴取の仕方

始めの第1歩は、病歴の聴取法から習います。いかに効率的に役に立つ情報を得るかが問題です。例えば、転院の症例の場合、何の検査をしたか?その治療?その経過?その診断?もわかれば聞き出します。我が国の動物病院では、半数以上が多兆候の症状(例えば、食欲不振や元気消失に嘔吐あり)でも満足な病歴の聴取や検査は行われておらず、あい変わらず対症療法(原因療法ではない)のみで治療されているからです。


(2)POMR(問題志向型診療録)の診療録の書き方

カルテは治療記録のみならず、日々の体重・体温・その容態の経過・問題点のリスト・検査の結果・診断の結果・治療の方針と記録等ができるだけ簡潔に判るように書き込みます。できるだけPOMR(問題志向型診療録)方式の診療録の書き方をします。


基礎データ 種類・年齢・性別・体重・体温・体型・飼育歴・室内外・ワクチン歴
問題点リスト 異常な点をできるだけ多く見つける
初期計画 診断計画・検査計画・治療計画・教育計画
経過記録 主観的データ・客観的データ・評価・考察・方針・計画

獣医学には人医のように経過記録にてSOAPのSubjective data(主観的データ)は自覚症状がないので、認められた症状を記載します。Objective data(客観的データ)は診察時や観察所見や検査所見を記載します。Assessment(評価・考察)は異常の原因の成り立ちを記載し、Plan(方針・計画)はDx(診断プラン)・Rx(処方計画)です。その際にその各々の料金も各々書き込むようにします。カルテは治療の記録帳では、不十分です。


(3)インフォームド・コンセント(説明と同意)の徹低

動物の医療は人間のように、最低限(例えば保険診療内の診断と治療)の基準の設定は、できることとできないことの問題と、考え方の問題等があり各々の病院でかなりの違いがあります。各々の病院でできることと、できないことの基準が飼い主はわからないわけです。何かを行う際の予後について、あらかじめ話さなければなりません。例えば手術の際、その麻酔や手術の危険性・成功率・その予後について・合併症についてをあらかじめ話しておきます。ここでの問題は飼い主に納得して同意してもらうことです。ただ単に説明をすれば良いと言うわけではありません。

原則論は飼い主の望む方法での診断・治療を行うことです。そのためには、いくつかの方法を提案し、選んでもらうすなわち「複数選択方式」を採用することです。もちろんそれらを行うための費用についても、あらかじめ説明をする必要があります。


(4)犬と猫の5つの身体検査法の基本的な習得

病歴の聴取をもとに、その異常な点を中心に、体全体に及ぼす影響をトータルに考えた身体検査法は最も重要な基本事項です。すぐに血液とか何か検査をするのではなく、科学的に裏づけられた(証明された)獣医学(EBVM)を実践するために、病歴の聴取と身体検査をまず徹底的に学ぶ必要があります。

当院の1年目の新人獣医師の卒後教育プログラムの身体検査は、まずは5つのパート系からの身体検査を習得をします。

心臓系(循環器系)
基本は心臓の触診と聴診・頚静脈拍動と脈診の4つが身体検査の基本です。例えば「咳」をする犬に、まず腹部からの圧迫等の影響を考えながら、始めに
  ・気管(発咳テストと聴診)
  ・気管支(打診と聴診)
  ・肺胞(打診と聴診)
  ・心臓(触診と聴診)
を系統的に調べます。また頚静脈拍動で拍動の有無と程度をしらべます。すると「咳」の原因が、心臓由来?心臓以外?(気管・気管支・肺胞由来?)であるかが、だいたい判ります。ただ単に「咳」をする動物にどんな咳ですか?くらいの質問では不十分です。
  ・頚静脈拍動
     右心拡大
     縦隔洞腫大
     心嚢滲出
     肺性心

これらの合理的な身体検査法を学ぶと、例えば腹水のある削痩した高齢犬で、頚静脈拍動が認められなければ(心臓由来ではないから)この腹水の原因は肝臓由来(たとえば肝臓の腫瘍等)がたちどころに強く疑え、腹水の分析の重要性が増すことになるのです。


皮膚系(体表系)
まずは皮膚病の病歴の聴取と身体検査の基本、例えば皮膚の掻き取り検査・ウッドランプ・真菌検査・生検等の手順を覚えます。そして皮膚病変の分類を学びます。これを知らないとカルテに皮膚の異常の状態を正しく書けません。すなわち原発性皮膚病変(小斑・大斑・丘診・結節・小水泡・水泡・膿胞・膨疹・鱗屑)、二次性皮膚病変(鱗屑・痂皮・糜爛・潰瘍・擦傷・裂溝・苔癬化・色素沈着・過角化・面皰・上皮小環)の各病変です。

次に病変の分布(左右対称性等)と病変の形態(輪状・線状・群状)の確認をします。

実際の症例はまず掻痒へのアプローチ(外部寄生虫・細菌感染・真菌性・アレルギー性の手順で疑う)、そして抗生物質療法(種類・投与量・期間)、ステロイド療法、薬浴療法等の基礎的な診断と治療が出来ることです。


神経系(脳脊髄系)
まずは脳神経系(前脳・前庭・小脳)と脊髄系(4つの領域に分類)の神経学的検査の意義とその方法を学びます。これで病変の位置を推定し(原因はまだ)鑑別診断リストを作成します。正常を知らずして異常は判りません。またUMNとLMNの違い等も学びます。そして神経学的疾患のアプローチである、以下の手順を学びます。
  1)特徴(種類・性別・年齢)
  2)主訴
  3)病歴の聴取(急性・進行性)
  4)身体検査(全身性疾患は?)
  5)問題点リスト
  6)神経学的検査
  7)原因の可能性リスト
  8)診断プラン(MDB)
  9)診断プラン(補助検査)
  10)飼い主教育

  ・姿勢反応(正常な立位を維持するための複雑な反応)
     固有知覚反応
     手押し車反応
     片足跳び(ホッピング)
     姿勢性伸筋突伸反応
     踏み直り反応
     片肢歩行反応

  ・脊髄反射
     膝蓋反射
     屈曲反射
     上腕二頭筋反射
     上腕三頭筋反射
     肛門反射
     交差伸展反射


眼科系(感覚器系)
各々の検査の適用と意義とその解釈及びその実施方法について学びます。

  ・視覚反応
     瞬き反射
     瞳孔反射
     フルオルセチン
     シルマーティアー
     眼圧(トノペンXL使用)
     倒置法―眼底(網膜等)
     検眼鏡―眼底(網膜等)
     細隙灯―眼底(網膜等)

また疾患については以下の3大疾患についての診断と治療・対処法について学びます。
  ・結膜炎   ・角膜潰瘍   ・緑内障


骨格系(整形外科系)
歩様の観察から始まる、整形外科的な(主に破行診断のため)身体検査を学びます。まずはその異常の破行が、痛みなどが原因の整形外科疾患か、神経の麻痺からの神経系疾患(固有位置感覚反応等の検査にて)なのかを鑑別します。もし整形外科疾患であるのなら各の四肢の先端からそれらの関節を含めて、その対象性・疼痛・熱感・萎縮・異常音・可動域・脱臼等の程度を触診にて調べます。またドローアサインやオルタニーサイン等も学びます。


(5)エキゾチックペットの病歴の聴取の仕方

近年のエキゾチックペットの増加に対して、これからの新人獣医師はこのエキゾチックペットの診療が可能であるのが、ぜひとも必要となるでしょう。このことで診療対象の拡大が可能となります。このエキゾチックペットの病歴の聴取は、各々のエキゾチックペットによってかなり違ってくるので、各々の病気の特徴を掴みながら行います。


(6)エキゾチックペットの身体検査法その基本の習得

その正しい飼育環境の指導と、基礎的な診療をマスターします。各々のエキゾチックペットの違いとその年齢によって、身体検査の方法がかなり違ってきます。各々の病気が違うのと発症する年齢が違うからです。


(7)エキゾチックペットの基礎的な診療の基本的な習得(その飼育環境も含む)

病歴の聴取と身体検査をもとに、その飼育環境(エキゾチックペットの病気の多くの原因は食事等の飼育環境にある)を考えながら、各々のエキゾチックペットの独自の病気や特性を考えて診療を行うための、基本的な事項を習得します。まずは ウサギ・ハムスター・フェレット・飼鳥・亀。


(8)基本的な臨床検査の意義と方法の解釈法

病歴の聴取と身体検査の後に来るものは、CBC・血清生化学的検査・尿分析です。各々の意義と解釈、を学びます。そして糞便検査・細胞診といろいろな病理学的な検索も含めてその目的・実際の方法・解釈について、総合的にその基礎を学びます。まずは血液の塗抹標本にてヘモグラムの読影ができることから始めます。


(9)画像診断法の最初の第1歩―X線検査法の基礎的な習得

X線検査法は画像診断法の最初の第1歩で、画像診断の基本中の基本です。まずは正常の胸部・腹部・骨格の基本を学びますが、ただ単に各臓器の位置や大きさを読影するのではなく、実際の臨床に結びついた、総合的な臨床X線読影術の基本を学びます。例えば、心臓の拡大が認められた場合、そのシグナルメントを参考にその時点の稟告・聴診・脈拍所見と併せて、病気を推定したり、また心電図・超音波等の結果を推定したり、その結果が出れば各々との関係を合わせて本当にその病気か?その程度は?合併症は?等を判定し、真に役に立つ、臨床X線読影術を御教えします。


(10)画像診断法の最初の第2歩―胸部及び腹部超音波検査

超音波検査法は画像診断法の最初の第2歩ですが、画像診断としては、X線検査とこの超音波検査は診断の双璧をなすもので、より進んだ獣医学を行うためには、この2つの検査を組み合わせることによって可能となります。これもまずは正常の胸部・腹部の基本を学びますが、これもただ単に各臓器の構造や大きさを検査するのではなく、実際の臨床に結びついた他の異常と相関した事項を学び、各々の画像の特徴的な項目を学びます。


(11)麻酔の管理法と手術準備・各々の外科用具の名前の確認と縫合法の習得

まずは麻酔器の構造とその管理や手入れ方法を知ることから始めます。そして各々のモニターの正常値とその異常に意義、また術前のチェック(麻酔器と動物の身体検査)、術中のチェック(異なる3種類以上のモニター、例えば心電図・酸素飽和濃度・心音・呼気中の炭酸ガス濃度・体温・血圧等)と術後のチェック(体重・体温等)の測定の方法やその意義についての基本を学びます。

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勤務1年目の卒後研修プログラムの流れ
  (犬・猫・エキゾチックペット)
病歴の聴取

POMR(問題志向型診療録)のカルテ記録

インフォームド・コンセント(説明と同意)

5つの基本的な身体検査
心臓系(循環器系)・皮膚系(体表系)・神経系(脳脊髄系)
・眼科系(感覚器系)・骨格系(整形外科系)

臨床検査
まずはCBC・血清生化学的検査・尿分析そして糞便検査・細胞診等

画像診断
胸部・腹部・骨関節のX線読影・心エコー・腹部超音波検査

麻酔の管理法と手術準備・各々の外科用具の名前の確認と縫合法の習得

時間の許す限り研修期間は、各々の基本を徹底してマスターすること!


日本ベェツ・グループ 代表 小宮山典寛
東京都武蔵野市中町2−6−4 〒180-0006
Tel: 0422-54-5181 Fax: 0422-54-5537
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