はじめに

病歴について

予診用紙について

身体検査について

循環器病・呼吸器病の予診用紙

心臓病・血管系の身体検査のポイント

1)まず歩かせてみる

歩き方は?　精神状態は?

キョロキョロする→不整脈は？

ネコは特に後肢に注目→大動脈閉鎖症？

2)体重を測定する

⇒減少?　正常?　増加?

重要なこととして重症の心不全のイヌは痩せていると覚えること。

• 減少…削痩しているイヌを見たら心不全、癌、膵機能不全、重症寄生虫感染、飢餓状態の5つを疑う。
• 増加…胸水、腹水によるものでないかを確かめる。

3)脱水を判定すること

⇒皮膚の弾力性、太ったり痩せたりしている場合には注意。

• もし脱水があれば、利尿剤との関係を調べること
• 脱水があれば直ちに、CRT・粘膜の色・心拍数・脈拍の状態との関係を調べ考えること。

4)CRT

⇒心臓の拍出量を示します。正常は1.5秒以内で2秒を越えない。

心拍出量とは「1回の拍出量×心拍数」で示される。

• 1秒以内…全身の敗血症を疑う
• 1～1.5秒…正常な心臓の拍出量があり
• 2秒以上…不足している拍出量と推定

5)口腔粘膜の色

⇒黒色素の場合は、可視粘膜で見ること

蒼白	貧血 心拍出量の減少：ショック、心不全
紫色	チアノーゼ：中枢性（肺水腫、胸水、R-Lシャント） 末梢性（動脈閉塞、寒冷、ショック、心筋症
黄色	黄疸、肝臓病、溶血性貧血
充血	R-Lシャント（PCVの上昇）、敗血症性のショック

6)頚静脈の拍動

⇒心臓病の判定、輸液量の判定、治療薬の効果の判定にすぐれている。 両側を見る。肩関節より上の拍動が異常、胸腔入口の拍動は正常、重症なものは毛刈りをするとよい。立体で行う。

もし拍動があれば、以下の4つを疑う。
右心不全 ・心嚢炎 ・縦隔洞の腫瘍 ・肺性心

但し、利尿剤の投与中はあまり起こらないので、これを治療効果の判定にも応用できる。特に胸水、皮下浮腫、腹水が認められる場合には必ず行う。
慣れると中心静脈圧をも推定できる。立体にして肝臓を下から圧迫(10～15秒)して頚静脈を見るとより一層明白となる。これを肝頚静脈反射と言う。この時に聴診を行うと、さらによい。拍動がよく見えない場合は、触診する。犬種(例えばボクサー、ブルドック等)によってむずかしい場合がある。

7)心臓の触診について

聴診の前に必ず行うこと。 どこで一番心尖拍動を感じるか調べる。拍動を感じる時は、収縮期の始めである。
スリル(バイブレイション)とヒーブを区別すること。 拍動によって心臓の大きさを判定すること。 もし大きい場合は、肥大が拡張かを区別すること。 第Ⅰ音、第Ⅱ音はもちろん、ギャロップもわかる場合あり。 必ず股動脈と同時に触診して、脈の欠損を調べること。 微妙な振動すなわち、MRにおける、心臓が前方、側方に揺れるような感じ等を見逃さないようにする。 胸部(肺部)の触診もして、呼吸様式を調べるとさらによい。

■ポイント

1. 手のひらを心臓が押す力があるか?
2. 手のひらを心臓が押す力は?
3. 手のひらを心臓が押す時間は?
4. 左・右の押す力のバランスは?
5. 右・左の最強点は?
6. 股動脈と同時に調べる。
7. 肺部の触診もして呼吸を調べる。

8)股動脈の触診

⇒ポイント

1. 脈拍数は?
2. 脈の欠損は?
3. リズムは?
4. 脈の強さは?

脈拍の強さで血圧は推定できないが、脈を感じれば、通常は60mmHgあると思ってよい。脈拍の強さは、収縮期圧と拡張期圧の差で感じとれるものである。心不全以外でも脈拍数は早くなる。発熱、疼痛、恐怖などがそうである。正常の脈拍数は以下の通り。

成犬：70～160、超大型犬：60～140、成猫：90～240、超小型犬：70～180、幼犬：70～220　　脈が弱く、180以上であればジキタリスの使用を考えてみる。

脈の欠損は、不整脈すなわち早期拍動等を発見するために行う。リズムについても不整があるか調べる。呼吸によって変化するかも、よく調べる必要がある。

■脈の強さは大きく2分すると

Hyper Kinetic(多動)	強い脈のことで、興奮や発熱を除くとPDAや大動脈閉鎖不全や血管拡張剤の投与後に起こる。左心室の拍出量の増大を示す。B-Bショットとか水槌音(ウォーターハンマー)バウンド脈とも呼ばれる。
Hypo Kinetic(減動)	弱い脈のことで、ショック低血流量、心不全、不整脈、低血圧や大動脈狭窄症などの心臓の拍出量の減少時に起こる。

■Pulsvs Paradoxus(奇脈)

吸気に弱くなり、呼気に強くなります。これは心室の充満の変化によって起こり、心嚢内の液体貯留や心タンポナーゼで見られます。交互脈とも呼ばれます。

9)聴診について

⇒ポイント：最も重要な検査法

1. 心雑音はあるか?
2. 異常な心音はあるか?
3. 不整脈はあるか?
4. ギャロップはあるか?

心雑音で重要なことは、雑音のない心臓病があることと、雑音の大きさで心臓病の程度を示さないと言うことです。他の検査とあわせて行うこと。できるだけ静かな場所で行うこと。
最初に僧帽弁から聴診するが、触診で左側の心尖拍動の一番強い所を僧帽弁とする。(別に肋骨を数える必要はない)次に肋骨一つ分前にずらして少し上方にして大動脈弁、また前方にずらして、下げると肺動脈弁となる。右の最強点が三尖弁となる。
膜式は高音のS1、S2をベルは低音S3S4を聞き出す。頻脈の場合は頚動脈を圧迫すると聞きやすくなる。これは上室性頻脈と心室性頻脈との区別もできる。この方法はEKGの頻脈の際にも応用できる。 聴診の際、肝臓を圧迫すると、より聞きやすくなり、S3S4もわかる場合もある。もちろん股動脈と同時に聴診もする。

10)雑音について

心雑音	無害性 病的 連続性、PPA 拡張期性、細菌性心内膜炎のAI 収縮期性：右側：2～4th、AS、VSD 3～5th、AI 左側：2～4th、AS、PS、ASD、TOF 3～5th、MR

収縮期性雑音は駆出性か?　全収縮期性か?　を区別します。
駆出性はAS、PSを始めとして貧血、ASD、TOF
全収縮期性雑音はS1からS2まで、とぎれることなく続く、MR、TR、VSDに見られる。
拡張期性雑音はS2～S1の間に生じる雑音で、まず細菌性心内膜炎を疑う。

■グレードに分類して記録する。

1/6：やっと数分後に聴ける。ごく弱い雑音。

2/6：非常に弱いが直後に聴ける。

3/6：低～中等度の雑音。

4/6：中等度の雑音。スリルはない。

5/6：大きい雑音。スリルあり。

6/6：非常に大きい雑音。聴診器なしでも聴こえる。

■全収縮期性雑音(逆流性)
プラトー→VSD

■駆出性雑音
漸減型、漸増型、ダイヤモンド型→PS、AS、ASD、TOF、生理的

■機械的雑音
連続性、ダイヤモンド型→PDA

PDA(動脈管開存症)、ASD(心房中隔欠損症)、PS(肺動脈弁狭窄症)、AS(大動脈弁狭窄症)、VSD(心室中隔欠損症)、TOF(ファロー四徴症)、MR(僧帽弁閉鎖不全症)、TR(三尖弁閉鎖不全症)、AI(大動脈弁閉鎖不全症)　以上の10大ポイントを解説したが、5大ポイントとしては以下の通りである。

1. 身体的特徴(姿勢、粘膜、体重等)
2. 静脈の拍動(頚静脈)
3. 動脈の拍動(股動脈)
4. 胸部の触診(心尖拍動)
5. 聴診

その他、体温(細菌性心内膜炎を疑う)とか胸部以外の触診も重要となる。また呼吸音について言うと、これは最近は肺音と言われることがある。肺音は人間の医学では約20種類に分類されているが、獣医学では、検査のために息を大きく吸ってくれない、肺野が人に比べて小さい、換気量が少ない、被毛がある、形が不定である等の原因によって、現在は3～5種類に分類され整理されつつある。

■握雪音(クラクルズ)
水にストローを入れて吹くと、ブクブクする音。以前は湿性、水泡性ラ音と呼ばれた。非連続性でもある。

■喘鳴音(ウィージング)
喘息時に聴こえるようなゼーゼー音で連続性である。気道の狭窄でよく聴く。

■喘音(ストライダー)
短頭種によく聴かれる。大きな振動による騒々しい吸気時の喘鳴音、喉頭や気管の狭窄部でよく聴かれる。連続性である。その他としては、連続性である水泡音(ロンカス)と胸膜の摩擦音の2つがよく加えられる。

心臓病の診断について

イヌの心臓病の７大特徴と他の病気との鑑別法

1)咳

●呼吸器
特に心臓が拡大していない場合、気管、気管支、肺胞を中心にX線で調べる。最も簡単な基準は、肥満のイヌは呼吸器が原因で、痩せているイヌは心臓が原因。

2)失神

●てんかん
起こる前にイヌがわかる。発作は比較的長い。終わってもすぐになおらない。

●心臓の失神
前ぶれなく突然起こる。発作は10～30秒ぐらいで短い。終わると、すぐ元通りになる。

3)運動不耐性

●骨関節病
慢性病の場合は注意、整形外科の問題。

●呼吸器病
X線等で異常。

●神経病
神経テストで異常。

4)腹部腫大

●消化器病
肝臓や胃の拡大に注意。腹水がポイント。

●泌尿器病
妊娠、膀胱等の拡大の異常あり。

●癌
肝臓等の癌に注意。

5)削痩

●癌
CBC、X線等。

●消化器病
膵機能不全のテスト。

●重症寄生虫
糞便テスト。

●飢餓状態
食事は投与されていたか?

6)呼吸困難

●呼吸器病
咳の項目とほとんど同様。

7)チアノーゼ

●ショック
ロ腔粘膜の項目を参照。

ネコの心臓病の２大特徴

心不全の解剖学的な分類

心膜炎

●右心不全
突然性（若年）→出血
高齢（腫瘍）→出血
細菌性（非常にまれ）

心筋

●心筋炎

弁膜

●例えばMR：先天的
変性性
細菌性(感染性)→通常、左側のみ

●その他は：シャント
血管性(フィラリア)→肺性心
不整脈

心不全の３つの分類

1)右心不全について

1. 静脈のうっ血→頚静脈拍動、静脈の拡大
2. 肝と脾臓の拡大→圧痛あり?
3. 腹水→胸水、心膜炎、まれに皮下浮腫
4. 心臓性悪液質→TNF因子の放出のため

2)左心不全について

1. 発咳→左気管支の圧迫や肺水腫のため
2. 発作性呼吸困難→夜間によく起こる
3. 静脈のうっ血がない→左心不全では見られない
4. 労作性呼吸困難一強い疲労、運動時に発生、失神が起きることあり
5. 肺水腫→呼吸困難のため起座呼吸となる
6. チアノーゼ→肺静脈圧が上昇するため、ガス交換の悪化が起こる

3)両質不全について

1. 左心不全の症状からの消失→両質になると左心の症状はあまり見られない
2. 腹水、胸水が現われやすくなる→最終的に後肢に浮腫がくる
3. 尿量が減少する→間質に水分が貯まるため
4. 不整脈→より発症しやすい
5. 静脈のうっ血→静脈圧の上昇
6. 呼吸困難→強い疲労、食欲の低下

イヌの心臓病の７大原因について

1)慢性弁膜疾患(CVD)

心内膜病などと呼ばれ、代表的なものがMR（またはM1）である。もしイヌを片手で持ち上げることができれば（すなわち小型犬）、心臓病としては、まずこの病気を疑う。 Dr.ブキャナンの報告によると、CVDの230例中、MV（僧帽弁）のみの侵されたイヌが143例（約55%）、MV＋TV（三尖弁）が75例（約30%）、MV＋AO（大動脈弁）が6例、MV＋TV＋AOが3例、TVのみが3例であったと言う。前記したように、先天性と変性と細菌性とに分類できる。

2)フィラリア症

我が国でも地域によっては、まだ大きな問題である。いかにオカルト・フィラリアを発見するかと急性症を処置するかが問題である。

3)慢性肺性心疾患(肺性心)

原発性肺疾患に続発して肺の血圧が上昇、そして炎症を起こし、肺動脈圧が増大し、肺性高血圧症となり、右心の拡大の原因となる。 フィラリア症や腫瘍、肺気腫、肺線維症、慢性気管支炎、気管支肺炎、肺高血圧を作り出す先天性心疾患などが原因となる。

4)心筋症

もしイヌを両手でなければ持ち上げることができなければ（すなわち大型犬）、フィラリアを除くと、まず先にこの病気を疑う。特に、ボクサー、ドーベルマンが有名。超大型犬に起こるが、例外としてコッカースパニエルでも起こる。ほとんどの症状はMRと似ているが、大型犬で心房細動や心室性早期収縮があれば、まず、この病気をより強く疑うことができる。ほとんどが拡張期性心筋症である。

5)気管虚脱

トイ犬種が多い。しばしば診断はむずかしいことがある。一般に6才以上。 咳は興奮や飲水によって悪化する。心電図で肺性P。X線検査が重要。頚部と胸部の2つのタイプがある。

6)心膜炎と心膜滲出

心音の減弱、脈が奇脈、心尖拍動が弱い。心電図で低いR波か高さの違うR波。X線検査で心臓が球形となる。

7)先天的心臓病

200～300頭に1頭で発生?すると言われる。

1. PDA(約30%)
2. PS(約20%)
3. AS(約15%)
4. PRAA(右大動脈弓遺残症)(約8%)
5. VSD(約7%) 1～5で約80%の病気を占める。

その他としては、8)左心房破裂　9)腱牽の断裂　10)原発性肺疾患　11)横隔膜と心臓の同時収縮　12)心腫瘍　13)ドーベルマンとシェパードの突然死等がある。

ネコの心臓病の７大原因について

1)心筋症

ほとんどが肥大性のもの、最も多いもの。ネコの心臓病と言うとこの病気を疑うぐらい、一番多い。多くのネコの心臓病がなんらかの形で、この心筋症に関係しているかもしれないと思われている。

2)大動脈塞栓症

左心室の肥大、後肢は冷たい。股動脈のプルスがない。後肢が麻痺をする。

3)腎不全に伴う心臓病

腎臓の障害によって高血圧となり、左心室が肥大する。

4)腹膜心膜横隔膜ヘルニア

イヌの心膜炎と心膜滲出と同じ症状のこともあるが、よく嘔吐を伴う。発育上の奇形の1つである。

5)先天的心臓病

300～400頭に1頭で発症?すると言われる。イヌより少し少ない。

1. 房室中隔欠損(約24%)
2. 房室弁形成異常(約17%)
3. 心内膜線維弾性症(約12%)
4. PDA(約10%)
5. AS(約6%)
6. TOF(約6%) 1～2で約75%の病気を占める。

6)フィラリア症

イヌのフィラリアが200頭いれば、1頭の猫のフィラリアがいると言われる。 ネコの心臓病で唯一、咳をするのはフィラリアのみと言われる。 肺と脳の障害のものは、いかにテスト・キットを使用するかである。

7)慢性貧血に伴う心臓病

PCVl8%以下になると、心拍数が増加し、心拍出量の増加が起こる。 これが心臓の肥大の原因となる

その他としては、8)心膜炎と心膜滲出　9)心臓腫瘍　10)甲状腺機能亢進症　11)左心室調節帯過剰